الرئيسية خدماتنا صحة المستهلك نموذج شكوى من الأمراض المنقولة بالغذاء اسم المؤسسة الغذائية عنوان المؤسسة الغذائية العنوان عنوان 2 المدينة / البلدة الدولة / مقاطعة - لا يوجد -ألاباماألاسكاساموا الأمريكيةأريزوناأركنساسالقوات المسلحة (كندا أو أوروبا أو إفريقيا أو الشرق الأوسط)القوات المسلحة الأمريكتينالقوات المسلحة المحيط الهادئكاليفورنياكولورادوكونيتيكتولاية ديلاويرمقاطعة كولومبياولايات ميكرونيزيا الموحدةفلوريداجورجياغوامهاوايايداهوإلينويإندياناولاية ايواكانساسكنتاكيلويزيانامينجزر مارشالميريلاندماساتشوستسميشيغانمينيسوتاميسيسيبيميسوريمونتانانبراسكانيفادانيو هامبشايرنيو جيرسينيو مكسيكونيويوركنورث كاروليناداكوتا الشماليةجزر مريانا الشماليةأوهايوأوكلاهوماولاية أوريغونبالاوولاية بنسلفانيابورتوريكورود ايلاندكارولينا الجنوبيةجنوب داكوتاتينيسيتكساسيوتافيرمونتجزر فيرجنفرجينياواشنطنفيرجينيا الغربيةويسكونسنوايومنغألبرتاكولومبيا البريطانيةمانيتوبانيو برونزويكنيوفاوندلاند ولابرادورنوفا سكوتياالأقاليم الشمالية الغربيةنونافوتأونتاريوجزيرة الأمير إدواردكيبيك (Quebec)ساسكاتشوانيوكون الرمز البريدي / الرمز البريدي الشخص الذي يمكن الاتصال به توفير معلومات الاتصال أمر اختياري الاسم البريد الإلكتروني رقم الهاتف تاريخ ووقت الوجبة تاريخ ووقت الوجبة: التاريخ تاريخ ووقت الوجبة: الوقت كم عدد الأشخاص الذين أصيبوا بالمرض؟ كم كان عددهم في حزبكم؟ إذا مرض أكثر من شخصين، يرجى الاتصال بالرقم 832.393.5100 فورًا بعد إكمال هذا النموذج. هل كانت هذه الوجبة وجبة جاهزة؟ (الطعام الذي يمكنك الذهاب إليه، من حامل التاكو، وما إلى ذلك) نعم لا هل كان هذا حدثًا مخصصًا؟ نعم لا هل تمت زيارة الطبيب؟ نعم لا معلومات زيارة الطبيب اسم الطبيب طبيب الهاتف هل تم تقديم عينة البراز؟ نعم لا تاريخ ووقت عينة البراز تاريخ ووقت عينة البراز: التاريخ تاريخ ووقت عينة البراز: الوقت المواد الغذائية المستهلكة هل لاحظت أي شيء غير عادي في الطعام؟ نعم لا تاريخ ووقت البداية تاريخ ووقت البداية: التاريخ تاريخ ووقت البداية: الوقت الأعراض (حدد كل ما ينطبق) غثيان قيء الإسهال قشعريرة / تعرق الصداع تشنجات الحمى الدوخة آخر… أدخل أخرى ... هل تم تناول المشروبات؟ نعم لا ما المشروبات (ق)؟ CAPTCHA يختبر هذا السؤال ما إذا كنت زائرًا بشريًا ويمنع عمليات إرسال البريد العشوائي الآلية. ترك هذا الحقل فارغا
